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 Ship to : ________________________________________________________________

 Street __________________________________________________________________

 City _______________________________  State______  Zip ____________ + _______

 

               Payment Type :  Check #_____  or  M.O.   Amount Enclosed ____________

 

               Endorse and Mail to :  WNYRHS, Inc. Store

                                                       P.O Box  416

                                                       Buffalo,  New York  14231-0416

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